1
2

Bed op Recept bij borderline

Marjolein Helleman, verpleegkundige en promovendus bij Dimence ggz, team persoonlijkheidsstoornissen

Inleiding
Het promotietraject is begonnen met een brede opdracht. De opdracht was onderzoek te doen dat de zorg voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis zou verbeteren. In eerste instantie is ingelezen in de internationale literatuur, multidisciplinair, over de stand van zaken rond de zorg voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (bpd). Uit dat literatuuronderzoek bleek dat er weinig (internationale) wetenschappelijke gegevens waren over de verpleegkundige zorg voor patiënten met een bpd. De volgende stap was een gesprek aangaan met andere verplegingswetenschappers die in Nederland onderzoek doen naar het verbeteren van de verpleegkundige zorg in de ggz. Tijdens een gesprek met Bauke Koekkoek, lector aan de Hogeschool Arnhem en Nijmegen, ontstond het idee de veelgebruikte interventie ‘Bed op Recept’ (bor), nader te onderzoeken. Het onderwerp voor mijn promotie was geboren. In de praktijk is de aanpak bij bor steeds verschillend, ook in mijn eigen organisatie. Sommige instellingen zien bor als een soort hotelfunctie, waarbij de patiënt tijdelijk wordt opgenomen, een kamer krijgt en weet waar hij of zij eten kan halen. Gechargeerd gezegd, wordt er dan vaak gedacht: en verder weinig aandacht aan besteden. Tijdens andere bor-behandelingen voeren verpleegkundigen gesprekken met de patiënt. Ook de duur en frequentie van bor bij patiënten met borderline verschillen. Er is geen gouden standaard voor de bor, geen landelijke richtlijn die voorschrijft hoe het zou moeten. Het aanbod van de verschillende vormen van de bor is in de praktijk ontstaan. Wat is nu de beste aanpak?

In de multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis1 wordt de interventie Bed op Recept aanbevolen voor de behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis in crisis. De bor-interventie wordt in Nederland, maar ook wereldwijd, veel toegepast. Het is een crisisinterventie die uit een korte opname bestaat. Voorafgaand aan deze korte opname is een maximumaantal nachten vastgelegd in een behandelplan. Dit plan is van tevoren opgesteld door de patiënt samen met de ambulante behandelaar en de kliniek. De interventie Bed op Recept wordt niet alleen aan patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis aangeboden. Ook bij patiënten met depressie, angst/dwangstoornissen of psychotische stoornissen wordt deze interventie ingezet.

Doel van Bed op Recept
Het doel van de interventie Bed op Recept is (verdere) crisis en destructief gedrag bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis te voorkomen. Patiënten proberen door een Bed op Recept in te zetten te voorkomen dat zij zichzelf gaan beschadigen, suïcidale plannen in praktijk brengen, middelen gaan gebruiken (alcohol of drugs) of ander beschadigend gedrag gaan vertonen. Patiënten proberen tot rust te komen, zodat het hoge niveau van spanning en emoties kan afnemen. Als het hoge niveau van spanning en emoties eenmaal is gezakt, zijn patiënten weer in staat te reflecteren op wat de aanleiding van de crisis was. En kan er samen gekeken worden naar oplossingen.
In kwalitatieve onderzoeken beschrijven patiënten hun ervaringen met de bor.2,3 Een uitspraak van een patiënte: ‘Het is of ik een zware boodschappentas even neer kan zetten.’ Leven met borderline is zwaar en intensief. De bor is een korte time-out van het dagelijks leven.
Vanuit het perspectief van de behandelaar is het doel van Bed op Recept langdurige klinische opnamen te voorkomen. Langdurige opnamen kunnen (sterk) regressief gedrag oproepen bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis met als gevolg een toename van symptomen. Het afhankelijk gedrag kan tijdens opnamen toenemen, in plaats dat zij groeien in autonomie en meer verantwoordelijkheid leren nemen voor hun gedrag. Een langdurige opname is ook een ongewenste onderbreking van de ambulante behandeling.

Kader 1 Kenmerken van mensen met een borderline stoornis
Het belangrijkste kenmerk van de borderline persoonlijkheidsstoornis is de interpersoonlijke kwetsbaarheid. Deze komt tot uiting door heftige reacties op (vermeende) afwijzing in relaties.4 Het kan een crisis bij iemand met deze stoornis veroorzaken. Relaties zijn vaak intens en onstabiel door het gedrag van aantrekken en afstoten. Andere kenmerken van borderline zijn:

  • stemmingswisselingen;
  • woedeaanvallen;
  • impulsief gedrag;
  • zelfbeschadigend gedrag; en
  • problemen met identiteit en zelfvertrouwen.5

Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met borderline overgevoelig zijn voor vermeend boze gezichtsuitdrukkingen, en zich sneller in de steek gelaten voelen.6
De behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis vindt plaats in de ambulante en klinische setting binnen de ggz. Ambulante behandeling met psychotherapie, aangevuld met psychosociale ondersteuning, crisisinterventies (management van suïcidale crises of zelfbeschadigend gedrag), deeltijdtherapie of langdurige psychotherapeutische klinische behandelingen zijn gebruikelijk. Bed op Recept wordt binnen een lopende behandeling ingezet.

Behandeldoelen
Belangrijke doelen van de behandeling van mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn het ontwikkelen van autonomie en de patiënten leren keuzes te maken. Het is een belangrijk leermoment voor patiënten als zij, ook al zijn ze in crisis, gestimuleerd worden keuzes te maken in hun behandeling, en te leren van de consequenties van die keuzes. Zo ook bij een bor-regeling: zij kunnen zelf kiezen of zij gebruik willen maken van een bor. Dit creëert een mogelijkheid om te leren en te groeien in autonomie.

Kader 2 Soorten onderzoek
Systematic review. Een samenvatting van onderzoek over een bepaald onderwerp. Op systematische wijze wordt gezocht in databanken en de wetenschappelijke kwaliteit van de gevonden onderzoeken wordt beschreven. Dit onderzoeksdesign levert de hoogste vorm van bewijs.
Randomised controlled trial. Studie waarin het effect van een interventie getest wordt met een interventiegroep en een controlegroep. De patiënt wordt gerandomiseerd toegewezen aan interventie- of controlegroep en zowel de patiënt als de behandelaar weet niet of de patiënt de interventie krijgt of de placebo. Dit onderzoeksdesign levert de één na hoogste vorm van bewijs.
Quasi-experimentele studie. Studie waarin het effect van een interventie getest wordt zonder dat de patiënten worden gerandomiseerd en zonder controlegroep. Dit onderzoeksdesign levert de twee na hoogste vorm van bewijs.
Kwalitatieve studie. Onderzoek naar fenomenen, ervaringen van mensen door diepte-interviews, waarbij de transcripten van de interviews worden geanalyseerd. Dit onderzoeksdesign levert weinig bewijs.
Fenomenologische studie. Kwalitatieve studie door middel van interviews naar ervaringen van patiënten. Dit onderzoeksdesign levert weinig bewijs.
Beschrijvende studie. In beschrijvend onderzoek is het doel een beschrijving te geven van het onderwerp van studie, waarbij het onderwerp zo precies mogelijk wordt omschreven. Dit onderzoeksdesign levert een van de laagste vormen van bewijs.
Delphirondes. Een delphistudie is een onderzoeksmethode waarbij de mening van een panel van experts wordt gevraagd. De experts krijgen individueel vragen voorgelegd over een onderwerp. Een samenvatting van de antwoorden van het panel wordt anoniem teruggekoppeld. Hierop kan gereageerd worden in een aantal rondes, totdat consensus bereikt is. Dit onderzoeksdesign levert de laagste vorm van bewijs.
Zoals eerder vermeld, is gestart met een literatuurstudie, om te bezien wat al bekend was over deze interventie. Het eerste doel was een systematische review te vinden, bij voorkeur van Cochrane. Die was er niet. Ook waren er geen rct-studies naar deze interventie. Toen is de zoekvraag verbreed naar zowel quasi-experimentele, kwalitatieve, als beschrijvende studies. In totaal zijn tien studies gevonden. De uitkomsten van deze literatuurstudie zijn beschrijvend, vanwege de geringe bewijskracht van de gevonden tien studies.
Gevonden werden vijf componenten van de Bed op Recept-interventie:

  • het vaststellen van het doel van de interventie;
  • de organisatie van de bor;
  • de opnameprocedure;
  • beschreven interventies tijdens de bor;
  • afspraken rond gedwongen ontslag bij bijvoorbeeld automutilatie of middelenmisbruik.

Daarover heb ik een artikel geschreven dat onlangs is geaccepteerd voor publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift. In oktober vorig jaar stuurde ik het artikel voor het eerst in, kreeg feedback, heb de feedback verwerkt en het weer ingestuurd, weer maanden wachten, en nu, in maart, is het geaccepteerd. Om een artikel te laten publiceren is veel geduld nodig.
Vervolgens is onderzoek gedaan naar de ervaringen van patiënten. Dat mag niet zomaar. Het onderzoeksplan is ingediend bij de Wetenschappelijke Onderzoekscommissie van Dimence,en de medisch-ethische toetsingscommissie, die beide toestemming hebben gegeven. Zeventien patiënten met bpd die door Dimence worden behandeld zijn geïnterviewd. Zij waren allen ‘ervaren bpd-patiënten’ die bekend waren met bor.
Het belangrijkste resultaat van dit onderzoek is, dat patiënten aangeven dat zij contact met een verpleegkundige nodig hebben om uit hun crisis te kunnen komen. Zij hebben gesprekken nodig om emoties en gedachten te kunnen ventileren en structureren. Door te praten, zakt het niveau van spanning en emoties, en kunnen zij weer reflecteren op en nadenken over oplossingen. Prachtige uitkomsten, die lijnrecht ingaan tegen praktijken die zich nu soms voordoen tijdens de bor.

bor-protocollen
Vervolgens zijn alle bor-protocollen in Nederland opgevraagd en van de 46 instellingen die bor aanbieden aan patiënten met een borderlinestoornis kreeg ik 40 protocollen toegestuurd. Die ben ik nu aan het analyseren.
De componenten in de bor, het stappenplan (zie kader 3), worden nu verder uitgewerkt om te komen tot een eenduidige bor-interventie. Die interventie wordt eerst voorgelegd aan experts op het gebied van borderline. Ook verpleegkundigen met veel ervaring in het begeleiden van bpd-patiënten worden geraadpleegd, evenals patiënten met bor-ervaring. Dat gebeurt in delphi-rondes. Op basis van die uitkomsten wordt de conceptinterventie waar nodig aangepast, net zo lang tot er consensus over is.
De volgende stap is de interventie te testen: werkt het ook in de praktijk? Het is nog niet zeker of dat onderzoek binnen dit promotietraject past. Als bewezen is dat de bor-interventie werkt, kunnen we bekijken of en hoe verpleegkundigen hierin geschoold zouden kunnen worden en of de opnamelogistiek van de instellingen wellicht moet worden aangepast.

Kader 3
Het conceptstappenplan ziet er nu in ’t kort als volgt uit.

Stap 1 Opstellen van het bor-plan, samenwerking van ambulant behandelaar, patiënt en kliniek
Met daarin opgenomen hoe vaak een patiënt om een bor kan vragen, hoe lang de bor mag duren etc. Ook worden afspraken gemaakt rond het beheer van medicatie, gesprekken met verpleegkundigen, en het wel, of niet meedoen aan afdelingsactiviteiten. De patiënt kan aangeven welke interventies of benadering zij prettig vindt. De contra-indicaties voor een bor worden ook helder besproken.

Stap 2 Verzoek om Bed op Recept
In onderzoek geven patiënten aan7 dat zij een drempel ervaren om een Bed op Recept te vragen. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat zij laat aanvoelen dat zij over hun grenzen zijn gegaan. Het kan ook zijn dat patiënten het moeilijk vinden om hulp te vragen, omdat zij denken het niet waard te zijn om hulp te krijgen. Patiënten zijn wellicht bang voor afwijzende reacties, waarvoor zij extra gevoelig voor zijn. Veel patiënten vinden het moeilijk om de stap te zetten. Ook het netwerk van de patiënt kan aangeven aan de patiënt of behandelaar dat het een bor een goed idee vindt.

Stap 3 Startgesprek van Bed op Recept
Een patiënt met borderline in crisis is overgevoelig voor afwijzing en het gevoel in de steek gelaten te worden. Negatieve gedachten voeren de boventoon bij de patiënt. Toch kunnen patiënten beter herstellen van hun crisis als zij zich verbonden voelen met de ander. Het startgesprek van de bor is essentieel in het contact met de patiënt. Hier dient de focus te liggen op de hulpvraag: welke benadering of interventies vindt de patiënt prettig, of onprettig. Als de patiënt zich gehoord en gesteund voelt in dit gesprek, is de drempel om later in gesprek te gaan met de verpleegkundige al een stuk lager.

Stap 4 Tijdens Bed op Recept, herstel van crisis
Het individuele bor-plan van de patiënt, en de setting, bepaalt de invulling van de bor. Sommige patiënten hebben voornamelijk behoefte aan rust en bijslapen, andere hebben meer behoefte aan afleidende activiteiten. Om herstel van de crisis mogelijk te maken is contact met de verpleegkundige tijdens een bor belangrijk. In de gesprekken met de verpleegkundige kan de patiënt spanning en emoties ventileren.

Stap 5 Evaluatie Bed op Recept
Na één tot drie dagen opname tijdens een bor is de patiënt nog niet volledig hersteld. Als de spanning echter gezakt is, kan de patiënt weer plannen maken om de problemen in het dagelijks leven op te pakken; eventueel samen met de ambulante behandelaar. Een afrondend gesprek aan het einde van de bor kan duidelijk maken hoe effectief de bor is geweest. Afhankelijk van hoe vaak de bor wordt ingezet, is het belangrijk om regelmatig te evalueren en het behandelplan indien nodig aan te passen.
Specifieke vaardigheden voor de verpleegkundige

  • luisteren;
  • serieus nemen;
  • op laagdrempelige wijze contact maken met de patiënt;
  • open vragen stellen;
  • vragen naar gedachten en emoties;
  • de patiënt zich gehoord laten voelen;
  • duidelijke afspraken vastleggen in bor-plan;
  • patiënt stimuleren contact op te nemen met ambulante behandelaar voor vervolg na de bor.

Literatuur

  • Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008.
  • Nehls, N. Brief hospital treatments plans for persons with borderline personality disorder: perspectives of inpatient psychiatric nurses and community mental health center clinicians. Archives of Psychiatric Nursing 1994;8:303-11.
  • Koekkoek B, Snoek R van der, Oosterwijk K, Meijel B van. Preventive psychiatric admission for patients with borderline personality disorder: a pilot study. Perspectives in Psychiatric Care 2010;46:127-34.
  • Gunderson JG. Borderline Personality Disorder. The New England Journal of Medicine 2011;364:2037-42.
  • American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000.
  • Schmahl C, Greffrath W, Baumgärtner U, Schlereth T, Magerl W, Philipsen A, Lieb K, Bohus M, Treede RD. Differential nociceptive deficits in patients with borderline personality disorder and self-injurious behavior: laser-evoked potentials, spatial discrimination of noxious stimuli, and pain ratings. Pain 2004;110:470-9.
  • Helleman M, Goossens PJJ, Kaasenbrood A, Achterberg T van. Experiences of patients with borderline personality disorder with the intervention Brief Admission: A phenomenological study. International Journal of Nursing Studies 2013, ingediend.